本文原先是以「病歷中文化不應是全有或全無」 為題po出，但因我舉了個日本的實例，希望聽取各界人士之迴響，因此決定改為此標題。

                                                                                     作者 2009.11.5下午6時

「病歷中文化」的議題，熱鬧了一陣子之後，好像已經冷了下來，看樣子在短期內是不了了之了，非常可惜。會出現這種結果，我以具有醫界專業知識的旁觀者角度視之，覺得是因為正、反兩方未能堅守問題的本質而在爭論過程中引發情緒而各趨極端，終致無法妥協而一事無成。這也暴露台灣各種公共議題在討論之後常常陷入難以妥協的困境，而因不能創造進步的癥結所在。

        「病歷是否應該中文化？」這個問題的出發點與本質應該是檢討病人人權的一個議題：「醫界過去是否因積習或惰性及過度強調本身專業的方便，而漠視了病患對本身病情的知的權利？如果確實如此，則在病患人權意識高漲的今天，應如何針對此一議題上作合理變革，以增進病患人權」。

        我想台灣絕大多數的醫師，都會同意目前所有病歷資料，包括出院摘要都用英文書寫，而完全不使用本國語文的作法，對病人來說是不公平的。所以我想台灣的醫師絕大多數都會同意在這項「提升病患對本身病情的知的權利」的基本原則上，做某種程度的變革。

      可惜的是，「全有或全無」（All or None）的盲點引發一些偏頗的論點，而導致雙方難以妥協，無法共創進步。

第一個盲點是「病歷」的定義及範圍。

當某些中文化支持者的理由是「以英文寫病歷會導致筆錄不實而虛報健保費」；當部份醫師認為「用中文寫病歷會影響醫療品質」時，他們所指稱的「病歷」，自然是病歷的第一個字到最後一個字。

然而，如果我們回到議題的原始目的：「提升病患對自己病情（包括醫師處置）的了解」時，我想正、反雙方都會同意，絕大多數病人所需要的不是全部病歷，而只是「病歷摘要」。

不久前，曾經有位國人甚為尊敬的政治界大老住院某醫學中心，出院時要求一份「出院摘要」，結果全部為英文及拉丁文天書，他非常不高興，但也莫可奈何。其實，我們的醫療法內有這麼一條相當保障了病患的權益「醫療法第71條：醫療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供中文病歷摘要，不得無故拖延或拒絕；其所需費用，由病人負擔。」可惜很少有病患根據此一條文向醫院要求提供中文版之出院摘要，或要求將重大資料（如手術報告或病理報告）翻譯成中文者。

「病歷摘要」的定義，依我看，則包括病人的「住院病歷摘要」Hospitalization Summary、病理報告、手術記錄，頂多再加上一些重要的影像這些關鍵資料就夠了。如果病人沒有住院，只有多次門診，此時醫師必須特別另寫「門診病歷摘要」Outpatient Summary，以中文去寫，不會有太大的不方便。至於住院時流水帳似的每日病情敘述，我認為病人其實不用干涉醫師用哪一種文字去書寫，因為重要的將來都會在摘要內。

我在門診常常遇到轉院病人把原醫院的一大疊病歷全部複印，影像全部拷貝。說實話，這只是浪費紙張與金錢，醫師們不可能也不需要逐字去看。除非病患或家屬要打醫療糾紛的官司，否則病家沒有必要去了解病歷上的每一句話。而諷刺的是，如果是為了打官司，在參考國外資料時，病歷資料以英文記載猶勝中文。

醫界團體曾有聲明說：目前「病歷摘要」和醫師告知義務等都是以中文呈現的，其實我的了解並非如此。以目前台灣的醫學中心而言，住院摘要上除了病人基本資料和摘要內容的分段標題外，其他幾乎全是英文。一大本病歷中大概只有具公文效力的文書，如診斷書、各種病人同意書是用中文寫的。倒是台大醫院的初診病歷格式，已經中文化了。

第二個盲點是「中文化」的定義與範圍。

病歷中文化應該並非表示「每一個字都要寫中文」。部份醫界人士極端解釋為「所有專業名詞都要翻譯成中文，極不方便」、「會無法和國際接軌」、「醫療品質會退步」。這樣的說法是情緒語言，偏離了「如何提升病人對病情與治療的了解」的原始論點。「提升病人人權」與「和國際化接軌」，豈會互不相容？

「病歷摘要」大體分成兩部份，我們大可分開來談。A部分是病史的部分，B部分則是以專業檢查及治療為主的部份。通常我們所說的專業用語，大都集中在B部分，A部分雖然也有專有名詞，但比較像英文作文式的敘述及描寫。這一部分以我的經驗，以中文來描述反而比用英文來寫還流暢。經驗上，台灣大部份醫師們的英文也還沒有好到出口成章的程度，往往是使用一些慣用的語法。所以A部份若以中文來書寫，應是皆大歡喜。

至於B部份的專業術語方面，以目前的情況而言，「病名」大都已有約定成俗的中文譯名，「檢查步驟」亦然。至於「檢查細目」，我認為可以保留原文，這些絕大部份是英文縮寫或字頭簡寫。有些如GOT、GPT代表肝機能，Cr肌酐酸代表腎臟功能…等，用久了，自然像DNA、DRAM或日本的JR一樣，大家自然耳熟能詳，成為本國語言的一部份，這是全球化趨勢。至於藥物名稱，更需要保留英文，才能保留與國際接軌，也才能區分是學名藥還是原廠藥。但各種影像檢查報告或病理報告則應以中文寫出，讓病人可以看懂自己的檢查報告。

換句話，「病歷中文化」應該是強調病歷不必強迫清一色英文，而可以讓中文有存在空間，讓中、英可以夾雜。其實目前醫學生在病房晨會的報告上，或住院醫師病例討論上，雖然病歷是英文，簡報講義也是英文，但口頭報告與討論的表達方式每個人都是中、英夾雜，而且中文比英文多。

病歷中文化，應視為「病歷書寫的白話文運動」。如果住院病歷、門診病歷，醫師們都「手口如一」，以「中英夾雜」的自然方式去寫；醫師們應該可以稱便。只要在病患「住院摘要」的部份，把特定專業名詞翻譯成中文，儘量用中文去書寫，病人一定大為滿意。只要二、三年的過渡時間，讓醫師們習慣專業用語的中譯，讓病患們了解與本身疾病相關的少數英文名詞之後，就可以達到醫師、病患雙贏，而創造出一個提升台灣社會進步的典範實例了。

今年七月，我參加了亞太骨髓移植醫學會，因為與會代表都是老朋友了，所以我就做了一個survey。不以英文為官方語言的國家或地區，除了香港因為該地的醫學院大多以英文授課，所以絕大部分香港醫師以英文寫病歷以外，其他國家（包括日本、韓國、泰國）幾乎都以本國母語和英文夾雜去寫病歷。

我的日籍好友，前東京大學醫學院名教授淺野茂隆，退休後轉任早稻田教授。他聽了我的問題，以非常鄭重的語氣告訴我，在八十年代以前，日本醫師也大都以外文（包括英文或德文）寫病歷，後來為了尊重病人人權，因此大約自二十年前日本已經不再有完全是英文寫的病歷了。而現在最常見的作法就是以日文敘述主文，而醫學名詞則保留英文。八月中，我正好有機會到日本的另外一家大學附屬醫院拜會另一位教授友人。承蒙他的好意，讓我copy了一份該醫院一位淋巴瘤（リンパ腫）病人住院摘要實例（已將個人隱私部份先行塗去），我認為這份摘要的寫法足供台灣借鏡，因此取得同意，post於下，希望能聽取國內醫師同仁及社會賢達的高見。

（本文部份刊載於2009年10月份財訊雜誌）