每次健保費率要調漲，就會有記者、投書達人、醫改會研究人員在媒體上抗議，如果不先處理「藥價黑洞」，就不能調漲健保費率。藥價黑洞變成所有人詛咒健保與醫界的萬靈丹，弄得市井小民都朗朗上口，許多人也知道要上媒體就趁時勢罵罵藥價黑洞。但，批評是容易的，如果不採用現今的健保藥價訂定與調整的制度，還有其他更好的方法嗎？

「藥價黑洞」的正式名稱是「藥價差」，也就是健保局付給醫療院所的藥費支出，減掉藥廠實際出貨給醫療院所的實際售價兩者間的差距。台灣健保的藥價差，一年大約是兩百億。很嚇人嗎？但一般媒體不會仔細探討的是：

一、台灣健保是「總額預算」制度，藥價差的多寡，牽涉的是醫藥界間的利益分配，並不會增加健保局的支出。

二、醫療院所購買藥品有資金成本、庫存成本、耗損成本、稅賦成本，藥品進價原本就應該低於健保價格

三、健保的各項治療費用、服務費用偏低，以致於需要靠藥價差來彌補。藥價差的多寡，甚至會影響某個科別的消長與經營的困難度。但這些利益分配太過細微，只有實際經營者才清楚。但當某一科別因為藥價的訂定而蓬勃發展或逐漸凋零時，受影響的卻又是所有人民。

舉個簡單的例子。現在台灣的診所比便利超商還多，許多診所一天看不到50人。但政府推行醫藥分業，所以大部分診所都必須聘僱藥師。藥師時薪（若計入年終獎金勞健保等等）約 350 元，一天若看診 9 小時就要約 3000 元人事成本。可是健保局付的調劑費用，每一服務人次不到30元。

少有人知道的是：當我們到診所看感冒或其他非慢性病的輕症，通常診所會以「簡表」來申報：病人拿三天藥，健保局直接付給診所75元藥費，不論開什麼藥都是75元。也就是說，我們看感冒後手上拿的那些六、七十顆藥，不管開原廠藥、台廠藥，都是三天75元。我想健保局的用意應該是簡化輕病的審查流程（服務量非常大，但藥費低，治療模式固定），同時限制醫師開高貴藥來治療輕病輕症。

假設每個「簡表」診次有20~30元的「藥價差」，一年累積下來應該會有二、三十億的藥價差吧？但這些藥價差是完全符合健保局的規定。再者，對那些一天看50位病人的診所來說，這些藥價差，不就剛剛好可以拿來付藥師的薪水？要不然以健保的調劑費，哪請得到藥師呢？

全民健保是由政府管制的計畫經濟（我非經濟學者，名詞使用不盡正確，大家看得懂我的意思就好），許多細節很難精確規劃，最後就會出現用藥價差來補治療費、調劑費的現實考量。在設計這樣一套制度時，要顧及服務量少的基層院所也能生存，又不能過於打壓服務量大的醫師，又要讓病人有選擇的權利，一定常會有過猶不及的地方，需要在細節上常做調整。肯定會有醫療院所因為藥價差獲取高額利潤，但也肯定會有些科別不靠藥價差就幾乎活不下去。

要講清楚「藥價黑洞」不容易，我想也不太有人能把所有細節講清楚。但就我目前認知，「藥價差」是很技術性、很瑣碎的問題。藥價差牽涉到利益分配，但對於健保整體來說，並不是那麼重要。如果一直糾纏著藥價，因而減緩健保制度該有的改革，對社會大眾來說將會得不償失。

附註：關於藥價黑洞，可先閱讀這一篇QA。一直有人說為什麼不要由健保局統一大量購買來壓低價錢？這一篇講得很清楚了。為什麼台灣的健保得到許多國外知名學者認同？我想，台灣的健保在管制中容許競爭，又能把價格壓低，是最大的成就。如果健保局統一跟某家藥廠大量進貨，該跟哪一家進呢？要用合理標還是價格標？每一種藥品品項都要找一千位台灣人來做人體實驗決定好壞嗎？誰來主持實驗呢？這樣不會毀了台灣的製藥產業嗎？明年能不能賣藥，還要等健保局批准，這樣的藥廠誰敢投資呢？這種攸關一家藥廠生死的決定，又有誰敢做呢？