《誰先來？》（Who Goes First?）導讀

奧特曼（Lawrence K. Altman）著

潘震澤、廖月娟譯

天下文化，2000

許多人一想到以活體生物做實驗，不論是動物還是人，就期期以為不可。他們總認為科技如此進步，一切試驗在試管、培養皿裡進行即可，為何還要拿生命來冒險？這些人不曉得活體生物的複雜性，常不是單純的試管環境所能比擬；就算是動物實驗，也只能模擬個大概。尤其是用於人體的藥物、器械、及操作等，遲早要在人身上試驗，不論是正常人還是病人。這一點牽涉到每個人的權益，不只是醫療從業人員需要有這方面的準則，一般大眾更應該有正確的認識。

雖說西方醫療行業自希波克拉底時代起，就有「病人至上」的觀念，中醫也強調「視病猶親」，任何治療均以「不傷害病人」為最高指導原則；但近至本世紀中，仍有醫生趁戰爭之便，假科學之名，對正常人做出讓人髮指之事。因此之故，一九四七年戰後紐倫堡大審的主審法官，便有「紐倫堡法規」的制定。其中包括十條原則，第一條就是：「得到參與試驗者的自願同意，是絕對必要的。」再來的幾條內容包括：實驗本身必須有價值、必須根據動物實驗的結果、不造成不必要的身心傷害、更不應該危害到性命、所冒的風險不可大過實驗本身的重要性、必須有妥善準備及安全措施、必須由合格的人員執行，以及不論受試者或主持人均可視情形隨時終止試驗等。

「紐倫堡法規」可說是針對人體實驗最早見諸文字的準則，之後一九六四年國際醫學協會 (The World Medical Association) 於芬蘭赫爾辛基召開第十八屆大會時，也針對牽涉人體的醫學試驗，發表「赫爾辛基宣言」，對其所屬會員提出規範。其基本原則大多與「紐倫堡法規」相同，但增加了「研究計畫的設計與執行步驟必須經由獨立公正的委員會審查通過」一條，同時對於「告知同意」的內容及做法也有更詳細的規範，是為今日各醫學中心下設「人體實驗委員會」之濫觴。

「赫爾辛基宣言」在提出後的二十五年間，共修訂過四次，至今成為國際醫學界有關人體實驗通用的準則。而美國的衛生、教育及福利部也於一九七六年組成「生物醫學及行為研究受試者保護委員會」，而於一九七九年提出貝爾蒙特報告 (Belmont Report)，成為美國保護參與研究受試者的最高倫理原則及規範。其中三項倫理原則是：對人的尊重、對病人的好處，以及公正性；實行的三大細則要求是：告知同意、風險及益處評估，以及受試者的選擇。其中第三項與本書的主題——誰先來——較有密切的關係。

任何一項新的藥物或手術，不管其理論可行性有多高及動物實驗有多成功，第一次用在人身上總是有未知的風險在。以藥物來說，除了施用方式、有效劑量、使用期限等因素需要決定，此外還要考慮使用者的性別、年齡、身體狀況（有無其他疾病或懷孕）、生活習慣（是否抽菸喝酒）等。近代的藥物發展史上，由於先前的測試不全而引發使用人不良後果的，所在多有：遠自引起畸形胎的撒利竇邁 (thalidomide)，近至引起心臟瓣膜受損的減肥藥芬芬 (fen-fen) 等都是。因此目前的新藥發展，從各種動物的前期實驗，到三階段的人體試驗，歷時十來年或更長，花費上億美元的，均屬常態。

通常研究者本身會參與的藥物人體試驗，屬於第一期的安全性試驗。這一期的規模較小（10-100人），主要的目的是決定藥物對人體是否有動物實驗無法察知的副作用（動物不會告訴人是否有頭暈、噁心及精神失常等問題）。因此受試者是志願參加的健康人士（通常有酬勞），從小劑量開始，逐漸增加。受試者的生理及血液各參數都受到嚴密監控；同時藥物在人體的吸收、代謝、分布、排除等動力學資料，也都在收集之列，以決定安全使用的最大劑量。

至於第二及第三期的人體試驗，則分別是建立療程及有效度的試驗。受試者以發展中藥物所針對的病人為主，同時一半的受試者是給予安慰劑的對照組（研究者及受試者都不應知道給的及服用的是哪一種，亦即所謂的「雙盲試驗」），如此才能確定藥物的效果。這兩期的時間加起來可超過五年，人數從數百人到數萬人之多。

研究者參與第一期的實驗，除了有以身作則，顯示對自己的產品有信心外，還可以得到第一手的經驗與資料。本書所介紹的諸多人物，所抱持的心理也都是如此：要是連自己都不敢嘗試的藥物或處理，憑什麼要讓不相干的旁人來冒這種風險呢？這也是「己所不欲，勿施於人」這種精神的最佳展現。

當然，並不是所有的藥物、疫苗及醫療操作都能夠讓研究者以身相試，譬如抗癌藥物、本身已有抗體的研究員，以及針對病灶所動的手術等。但從上述整理的例子裡可見及，許多身為醫生的研究人員並不只是進行安全性試驗而已，他們常為了瞭解生理的機制、疾病的成因，或找尋更有效的療法，而一再將自己放在極端的情況、接觸危險的病原菌，或是進行可能有害的侵入式操作。不論是基於科學求知的熱忱，還是為病人的福祉著想，甚或追求一己的成就感，這些醫生及研究人員捨我其誰的犧牲奉獻精神，是讓人佩服的。這些人當中，除了少數較出名者外，大都沒沒無聞，有的甚或遭到誤解。本書作者花了十數年的時光，從醫學典籍中披沙撿金，並訪問了許多尚存人世的當事人及其同事，完成了這樣一本另類的醫學史，也算是對這些無名英雄遲來的禮讚。

        醫學是經驗的科學；今日先進的醫療技術，乃經過多少世代醫生及研究人員的摸索、病人的受苦，一點一滴所累積而成。經驗的傳承除了熟讀一本本又厚又重的醫學典籍外，跟在資深的醫師後頭，實際面對病人，瞭解病情，學習判讀各項檢驗資料，嘗試診斷治療，從錯誤中學習，才是真正的經驗累積。醫學生從見習、實習到住院醫師漫長的學習階段，不是沒有它的道理。就算開業已久的醫師，也不時需要閱讀本科期刊，以及接受再教育學分，以汲取新知。本書所介紹的諸位醫生，不但汲取旁人的經驗，還拿自身做實驗對象，以親身的體驗，嘉惠後人；其崇高的精神，更值得敬佩。

        進行過自體實驗的醫生當然不限於本書所記載的這些，更不限於西方。古代中醫除了神農嘗百草的記載外，以身試藥、針灸者，在所多有，亦待有心人的發掘整理。至於近代的本國醫生當中，進行過自體實驗的，為人所知者更是不多。從報導得知，第十屆醫療奉獻獎的特殊貢獻獎得主，前高雄醫學院的謝獻臣院長即曾效法本書第七章的陸斯，將鉤蟲的幼蟲放在手臂上，讓幼蟲經由皮膚鑽入血液循環，到達心、肺、氣管、喉頭，再經食道、胃，最後寄生在腸子裡。謝院長的自體實驗顯示，鉤蟲的壽命可長達五年。（根據本書作者，有長達十四年的記載。）由謝院長的例子，可見醫生研究員以身作則、求知求進步之心，不因中外而有大不同。

誠如為本書初版寫序的著名醫學散文作家路易士˙湯姆斯（Lewis Thomas）醫師所言，本書適合各行各業人士閱讀，其中一則則充滿人性、懸疑的故事，趣味與知識性兼具，更勝於虛擬的小說；但湯姆斯醫師尤其推薦給醫學生閱讀，我也深有同感。台灣的醫學教育，不但過早分流，也太強調智育，對於醫學的本質及倫理鮮少觸及，教育出來的醫生，也常引起詬病。所幸不斷有許多醫界先進執筆為文，苦口婆心提醒後進，常存同理心之必要。本書除了提供了許多教科書中不曾談到的軼事典故外，更藉由諸多以身作則的醫生行徑，再三深入討論了自體實驗這項人體實驗的重要議題。相信不單是醫療從業者讀了之後，會是個「意想不到的經驗」（湯姆斯醫師語），一般大眾必定也能從中獲益。