可能是吃壞了肚子，可能是感冒的後遺症，我生病了，感到全身乏力，沒有食慾，沒有追尋任何快樂的慾望。病痛帶給我各種久違了的回憶：開刀後躺在病床上的回憶，回台灣後第一次腹瀉的回憶，年輕時第一次失戀的回憶……，也喚起了我一個困惑了很久的問題：人為什麼會感覺痛苦？痛苦到底是怎麼回事？第一次失戀的時候，這個問題就纏繞在我的心頭。現在，我躺在沙發上，了無生趣，發現我唯一能做的事就是重新思考這個問題。這是我在病痛時遂行自己秉持的念舊生活方式。怎樣？誰能奈我何？

痛苦似乎只有一種，這是為什麼當你感到痛苦時，所有痛苦的回憶會跟著一起被喚出。而且，隨著痛苦的出現，我們的身體會陷入幾乎停擺的狀態。如果痛苦有甚麼不同，那只是這種停擺的程度有所不同。痛苦剛來臨時，你可能甚麼都不能做。之後，你可以思考一些事情，不是那些跟痛苦相衝突的事，如食慾，性慾，快樂的想望，而是那些跟情緒無關的事。這是因為不同種類的情緒之間有排他性，思考卻可以多多少少獨立於你的情緒而運作──多多少少，並不是完全獨立，如你自己能夠感覺的。

神經科學告訴我們，這是因為我們的思考是透過腦前葉與海馬迴來運作的。前者協調各種腦神經的運作，包括運作時所需的暫存記憶，後者職司較長遠的記憶。當這兩個區域的腦神經開始工作時，它們會傳送抑制性的神經訊號給杏仁核，我們的情緒中心。這可能是為什麼當我們思考時，能夠暫時忘記痛苦。

腦部的另一個區域也扮演了調節痛苦的角色：前扣帶迴。這個區域的背側部分經常與腦前葉同步運作。腹側部分則經常與杏仁核同步運作。前扣帶迴負責把各種意外的訊息傳送給腦前葉，以此方式影響腦前葉的運作。腦前葉有點像民主時代的執政當局，負責收集各種民怨、警訊，並加以綜合判斷，來決定腦子下一步要做甚麼。痛苦的感覺是由前扣帶迴所製造的。使用「製造」這個名詞並不過份。前扣帶迴被切除的病人不再有痛苦的感覺。他們仍然能夠偵測到皮膚被針戳的訊息，這可能是體覺腦部所接收的訊息，但沒有痛的感覺。

前扣帶迴為甚麼要製造痛的感覺呢？它要以此方式來告訴腦前葉：這是非常的時期，趕快停止目前進行的工作，把注意力放在痛源上。這是為什麼痛苦剛來臨時，我們的身體會立即進入停擺的狀態。但是，腦神經系統並非冥頑不靈、一成不變的系統。如果我們必須逃命，需要動員所有的資源來移動身體，腦前葉就會與負責運動與規劃運動的腦部區域合作，並且抑制痛苦的感覺。這是為什麼在作戰時，一個士兵可能不知道自己的身體已經負傷，而能夠不懈地奔跑。這也是為什麼人在病痛時還能夠思考。思考甚至能夠幫忙人暫時減輕或遺忘病痛。這是我在第一次失戀時所撞及的真理，也是我在此次病痛時所重施的故技。

痛苦，不像視覺世界裡面所看到的影像，帶給我們的不是外在世界的訊息，起碼不是這些訊息本身，而是我們對內在世界的綜合評估。痛苦不僅是一種評估，而且是腦部的一種決定，決定把自己擱置在這個情況裡。這是為什麼一旦痛苦發生了，我們會陷入幾乎停擺的狀態。這也是為什麼痛苦不限於肌膚或內臟所帶來的痛苦，還包括社交生活所帶來的痛苦，包括被拒絕（如失戀、被炒魷魚）的痛苦，憂鬱症的痛苦，等等。當我們感覺到自己被排斥的時候，我們會說，自己感到如刀割之痛（古人會說，如椎心之痛）。為什麼我們會使用這樣的方式來形容自己的感覺？因為，被拒絕的感覺和刀割的感覺都是在腦部的同一個部位被製造出來的。那個部位就是上面已經提到的前扣帶迴。事實上，我從這次病痛所得到的省悟是，每一次痛苦所帶來的感覺都是大同小異，除了身體從事各種工作的效能大幅降低，我還會感到無助、沮喪，對快樂失去了想望，對立即的未來失去了信心。

昨天，我在書坊找到了一本書：《憂鬱症患者的日記》，作者是時枝武。這本日記提供了我們很寶貴的資料，讓我們看到憂鬱症患者的心理狀況。憂鬱症患者所處的狀況其實跟常人並沒有太多差異。他們只是把憂鬱的狀態延續得比平常人長。憂鬱症患者容易陷入沮喪、無助的狀態，這是我們在病痛時，在失戀或名落孫山時，也會陷入的狀態。然而，引發憂鬱症患者進入這種狀態的往往只是小小的事件：白蟻從木材裡飛出來，罹患了感冒，或者某個人做出了疑似冰冷的回應。一般人會認為這是患者才會發生的回應。然而，只要仔細回顧自己的經驗，你不難發覺：你也會在白蟻紛飛的季節裡感到房子快要垮了（特別是當你才承擔了一筆為數不小的貸款），在罹患重感冒的時候感到心灰意冷，在別人冰冷的回應裡懷疑自己做錯了甚麼事，或說錯了甚麼話。憂鬱症患者會氣憤身邊的人，特別是那些照料他們的親人。這很奇怪嗎？你有沒有回想到，當你患病的時候，也很厭煩你的父母拿這個理由來限制你的行動？也很生氣你在病況加重時卻依然需要他們的照料？我有一個朋友告訴我，有一次他的手脫臼了，不但沒有求醫的念頭，反而整晚躲在棉被裡，不敢讓大人知道他的問題。這樣的行為有沒有一點像憂鬱症患者諱疾忌醫的心理？

憂鬱症患者表現得不正常的地方並不在他們發病的行為，而在他們的神經系統不能像正常人一樣自行復原到一般的狀態。在白蟻飛舞的季節裡，我們會恐慌個一陣子；然而，走出了家門，到了學校或辦公室，我們的思緒會很快被其他的煩惱所霸佔。如果白蟻的煩惱持續不走（畢竟，牠們跟你住在同一個房子裡），你會把希望寄託到前來按鈴的白蟻整治專家。我們在感冒時可能會感到人生灰暗。這樣的心情卻會隨著身體的復原而消失。與父母的衝突，嗯，這個問題在人生的路上也許持續得長一些，但也會隨著你在外面有了好朋友或愛人而解消一大半。何況，嘿，當你跟要好的朋友混在一起，還可以在財務上佔你父母一點便宜；這麼想起來，他們倒沒有那麼糟──尤其當你自己已成為別人父母的時候。

憂鬱症患者的腦部不容易回復到正常的狀態，原因是：負責痛苦、焦慮或恐懼的區域過份亢奮，而抑制這些區域的腦部則失去了功能。我們的腦部有兩個區域與這些負面情緒有關。一個是前扣帶迴，另一個杏仁核。前者是製造痛苦的區域，後者是把痛苦的恐慌作各種形式延伸的區域。當杏仁核被激發的時候，會刺激腦下線分泌一種賀爾蒙CRF。CRF流入一條專用的管道，進一步刺激腦垂體分泌另一種賀爾蒙ACTH。後者滲入我們的血液，進一步刺激腎上腺分泌皮質醇。這三種賀爾蒙通稱為壓力賀爾蒙。它們在人體內分泌得過多或過少都會造成一些問題。比如，CRF的過多分泌會阻斷迷走神經（自律性神經的一種）運作，後者會刺激腸胃的蠕動。這是為什麼長期緊張的人會有腸胃的毛病。接受手術不久的人沒有食慾也與這個問題有關。注射過量的CRF到老鼠的身上，會提升牠們的警覺，降低牠們的睡眠與性慾。

皮質醇的過多分泌與憂鬱症有最直接的關連。皮質醇隨著血液流通到身體各處，幫助提升血液裡的葡萄糖，以提供身體在戰鬥、逃命、恐懼、做愛等行為的所需。所以，在皮質醇分泌的初期，人會感到充足的活力，旺盛的鬥志。然而，皮質醇的過多分泌則會帶來各種負面的效應。首先，皮質醇的過多分泌似乎會降低血清素、正腎上腺素、與多巴胺的分泌。後面這三種神經傳導物質對於維持人長期的正面的情緒有關。抗憂鬱的藥品，百憂解，其功能似乎在提升神經細胞的血清素，但是提升所經由的方式並沒有被完全瞭解。百憂解立即的作用在於阻斷神經細胞回收血清素的機制。可是，服用百憂解需要一兩個星期才會對憂鬱症患者發生效果，原因可能是我們的身體需要這樣長的時間來導引神經細胞內的基因重新合成有用的蛋白質。

為什麼皮質醇會分泌得過多？這是問題關鍵的所在。上面提到的壓力賀爾蒙與杏仁核之間形成了一個正向回饋系統。杏仁核開啟了壓力賀爾蒙分泌的管道，這管道的末端產物，皮質醇，又進一步激發杏仁核的活化。事實上，皮質醇會激發所有帶有皮質醇受體的神經細胞。杏仁核的細胞帶有這樣的受體，腦前葉與海馬迴的細胞也帶有這樣的受體。這樣安排的意義是甚麼？如前所述，腦前葉的任務在收集各種與預想衝突的狀態，以決定整個腦部下一步要做甚麼。與預想衝突的狀態當然包括會引起我們憤怒、緊張等負面情緒的狀態。海馬迴則把這些狀態記憶下來。當腦前葉與海馬迴在積極運作的時候，它們會傳送抑制性的神經訊號給杏仁核，緩和後者的活動。這是為什麼，逃命的士兵可以忽視自己被炸傷的身體，集中注意力於思考或任何需要智力的事情可以減輕我們的病痛，等等。

如果一切都運作如此得體，這世界還有甚麼問題可以發生呢？問題在，現代人的生活中有一些問題並沒有立即的解決方案可尋。比如，升學考試，這個折磨人的過程需要我們投入一兩年的光陰。又比如，失戀發生的當時，我們不可能立即找到遞補的對象，也很難說服負心人改變他們的心意。在這種長期性的或精神性的壓力下，杏仁核與壓力賀爾蒙之間的正向回饋系統隨著刺激的重複出現而一再被開啟，腦前葉與海馬迴也隨著一再被激發。這時候，腦前葉與海馬迴的神經細胞開始萎縮而死亡。這是人體付出最大代價的時候，不但人的判斷力與記憶力減損，而且失去了有效抑制杏仁核的力量，造成患者的各種情緒化加深加重，一旦被啟動便難以解消，好像原來用來警告村民的鐘聲，卻不懂得適時停止，成為恆久擾人的噪音。

憂鬱症的問題回歸到患者的生活以及生活裡面臨的壓力。這裡要注意的是，一般人想得到的排解壓力方式，憂鬱症患者可能使不上力來。正常人的腦部有自我復癒的能力，碰到不順心的時候，可以找朋友聊天，出外旅行，鬆懈個一陣子。憂鬱患者的神經組織缺乏這種自我復原的能力。一開始，他們可能跟正常人一樣，尋求大家都想得到的方法來排解壓力。當他們發現問題沒有解決，心理的焦慮會加深，甚至會尋求更激烈的手段來解決問題，比如大量抽煙，喝酒，甚至尋求毒品。這些手段在一段日子裡也許可以發揮功能。然而，如果壓力源不解消，患者又沒有找到更有效的方法來排解，憂鬱病症便悄悄地滲透進神經組織裡。

可是，問題真的有那麼絕望嗎？患者真的沒有自救的方法嗎？我在下面所講的方法是時枝武在他的《憂鬱症患者的日記》所建議的。這本書是該書作者在患病十七年以後才寫成的，連受有訓練的醫生都認為那不是患者講得出來的道理，可見作者的身心在那時已經有相當程度的復原。他所提出的方法也與神經科學的學理相符合。重點是：每一個人都可以透過某種練習來降低杏仁核的反應與皮質醇的分泌。

首先，病患要面對自己生病了的事實。但不要讓疾病成為自己的一部份。相反的，要努力把自己從這個疾病分離出來，把這個疾病當作感冒或肺炎一樣去對待。這意味著，患者要提醒自己，不必隨著杏仁核起舞。杏仁核會引導你情緒化，還要你為這些情緒尋找合理的基礎。比如，憂鬱症容易對別人恐懼，對親人懷疑，對自己被辜負的過往耿耿於懷，或陷入自憐。這是杏仁核與壓力賀爾蒙的正向回饋系統所造成的。當然，一般人也會陷入這種狀態，但只在特殊的情況下嘀咕個一陣子，很快又屈從於現實環境與客觀條件。憂鬱症患者缺乏健全腦前葉與海馬迴的抑制，容易陷入負面情緒的循環裡。這麼做卻只會縱容皮質醇的分泌，讓它繼續傷害患者的腦部。然而，患者既然缺乏抑制的機制，怎麼能逃離負面情緒的循環呢？這就是你把自己當成一個病人的好處。一方面，你可以解除精神的武裝，擺脫永恆的焦慮（怕別人知道自己生病，怕跟不上別人的進度，等等）；另一方面，你可以保持警覺心，提醒自己是否又陷入負面情緒的循環裡。我有一位罹患過重病的朋友告訴我，當他發覺這種被迫害的感覺又在心中產生的時候，他會強迫自己躺在床上，告訴自己這些感覺都不是真的，只是他的幻覺。

把自己當成病患的另一個好處是，你可以接受有效的藥物治療。重度的憂鬱症患者需要藥物的幫助來恢復活動的嚮往與信心。當患者進入比較自主的狀況，可以展開更多的活動，如散步，或者做體操。與朋友交談也有很好的效益。此外，書寫自己的感受也有極大的幫助，比如寫日記，或者去部落格開闢一個空間，寫下自己的感覺。我在前面說過，思考是杏仁核不能阻止你去做的事。相反的，思考還能夠減輕或暫時遺忘痛苦。時枝武也說，每天寫一點東西，哪怕只能勉強寫幾個字，對他都有好處。看到這一段說法，我想到，曾經有憂鬱症患者在我的留言版裡留下一些簡單而難以理解的訊息。以前我不明白這麼做的意義是甚麼，現在我懂了。請繼續寫吧，只要它們對你有幫助。根據時枝武的說法，等到身體狀態更好，願意走到游泳池去游泳，就表示你的病情已大為好轉。這讓我想起有一位可能的患者曾經導引我去看她在自己的部落格所寫的話：「游完後真的很爽……感覺我有救了……」讀了這個訊息讓我高興得眼淚都掉了下來。

神經科學的研究顯示，重度憂鬱症患者的前扣帶迴的背側部分活動銳減，前扣帶迴的腹側部分活動則大幅提昇；使用藥物控制以後，則有相反的傾向。類似的研究顯示，患者的杏仁核活動大幅提昇，腦前葉與海馬迴的活動式微。這些發現都告訴我們，患者的情緒活動遠甚於認知活動。這是為什麼與朋友談天、寫日記等活動能夠幫忙他們減輕病徵。這些活動會強迫患者運用認知性的腦部。散步或其他的運動也能減輕症狀。研究顯示，運動與情緒之間有相拮抗的作用。這是為什麼處於負面情緒的人不想動；強迫自己活動的人則可以忘掉之前的壞心情。

在結束這篇文章以前，我把自己寫給一個老友的信附在後面。在信中，我討論的是老友女兒失戀的事情。寫信的當時我正在寫這篇文章，所使用的文字與想法與這篇文章自然有許多雷同之處。我將信附於此，只是要表達人間總是有這些折磨心神的事。它會發生你的身上，也會發生在任何人的身上。

看到DD的部落格，讓我想起EM大一的暑假。那時她住在紐約的小姨家，結識了一個男孩子。她瞞著小姨，跟那男孩要好，然後中斷了，消沈了好一段日子。這些都是小姨偷聽她的電話、偷看她的日記而得知的。做為父母之一，我沒有一個時刻像那時感到那麼無助。這些似乎都是人在成長時所付出的代價。小孩子們走過，我們也走過。

DD使用了「心如刀割」這樣的話。為什麼這種處境會讓人有刀割的感覺？因為物理的痛與心理的痛發生在大腦的同一個部位，科學家稱做前扣帶迴。痛，並不像視覺，所帶來的並不是某個確定的客觀世界的訊息，而是腦部對內在世界的綜合評估（前扣帶迴被移除的病人是不會感到痛的，雖然依舊會得到肌膚被騷擾的訊息）。所以，痛苦的感覺十分相像，不管那是物理或心理的痛：沮喪、孤立、失去了對快樂的想望，失去了對前途的信心。這是我們的腦部所做的一個決定，要我們的身體暫時處於停擺的狀態。這樣的決定在身體受到傷害時似乎十分合理。為甚麼在心理受到傷害時，我們也要歷經同樣的過程？這跟人為什麼一定非要傷心不可，我並沒有答案。

然而，這個認識帶給我們一個希望。痛是會消失的，不管物理或心理的痛。有一天，大腦會決定解除那個暫時停擺的狀態。在這之前，DD所做的完全是正確的：把自己的痛楚寫出來。思考是大腦不能阻止自己要做的事。思考的時候，大腦會施放抑制性的訊息，來壓抑杏仁核，人的情緒中心。人甚至可以做出更偉大的事情來。在戰場上的士兵，為了逃命，甚至會忽視自己身體殘缺所帶來的痛楚。這麼說，我並不是在暗示，人的意志能夠克服一切痛苦。不，我一向做不到這一點。可是，它帶給我們一個期盼。有一天，痛會離開我們的身體。雖然在這之前，你可能缺乏信心，對未來毫無把握。這時候，寫作能夠發揮巨大的作用，就像教徒的禱告一樣。為什麼人一定要經歷這樣的過程才算成長？我不知道。我只知道，在痛苦結束以後，你會看到自己不平凡的一面，雖然在這之前，你寧願做個渺小的人，好讓痛楚永遠不發生在你的身上。

參考資料

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時枝武，《憂鬱症患者的日記》，戚一斐譯，金石堂網路書店。

名詞原文

腦前葉：pre-frontal cortex

海馬迴：hippocampus

前扣帶迴：anterior cingulate cortex

體覺腦部：somatosensory cortex

皮質醇：cortisol

血清素：serotonin

正腎上腺素：norepinephrine

多巴胺：dopamine

百憂解：Prozaic

CRF: Corticotrophin Releasing Factor

ACTH: Adrenocorticotropic hormone