最近老哥部落格一整個很阿狗，好像要插什麼嘴都不對勁，惟願老哥和眾看倌早日走出陰霾，迎向彩虹。

    景氣冷到不行，許多人問我醫療業有沒有受到衝擊，其實醫療業這幾年老早被健保制度打到趴了，壞無可壞了，像現在接近年底了，看門診時打開電腦輸入自己的帳號密碼，就會跳出一個畫面告訴你：「某某某，你的第四季健保總額已達成94.7%...」，什麼意思？就是告訴你：「某某某，12月份，你不能再看門診、收病人、開刀、開藥、排檢查…，最好你一整個月躲起來不要出現，否則後果自負。」

    話說從頭，古早時代沒有健保，病人到醫院診所看病，醫師處置開藥，病患付錢走人，醫病的關係是雙向的，這樣的壞處是沒錢的人就生不起病，所以從前沒有健保的時代，洗腎的病人是房子一棟一棟的賣，沒有房子賣的就只能等死，年輕的夫妻若生了一個先天疾病的嬰兒須住在加護病房，多數的父母付不出一天一萬元的加護病房費用，往往只能把小朋友接回家等待上帝寵召，全民健保的實施就是為了要彌補這些缺憾，由政府做莊（健保局），向全民收取建保費，民眾不管生什麼病，到醫院只要繳掛號費和部份負擔，其餘的部份就由健保局和醫院去結帳，所以理論上健保局只是一個轉手的角色，把從民眾那邊收來的錢轉手交給醫院，如此而已，民眾（被保險人）繳的錢用完了，就只能再向民眾多收保費，健保局理論上不應該有所謂虧損的問題，（各位有聽說過哪一家保險公司的保險產品發生虧損的嗎？）但是一方面因為健保從一開始就沒弄清楚自己的定位，到底是保險還是社會福利？一方面因為只要講到調高保費，就會有一大票政治人物跳出來起乩，然而新的藥物不斷推陳出新，新的檢查儀器日新月異，健保局又喜歡拍著胸脯當大哥，這個也幾付，那個也幾付，不出幾年健保就開始虧損，當然這個虧損絕不會絲毫影響健保局員工每年四個月的年終獎金，窮變則通，他們就想出了一個方法，叫Global budget，就是總額預算，我的餅每年就這麼大，你們醫院去分，分完就沒有了，怕被罵，總額預算這個制度還披了一層冠冕的外衣叫「卓越計畫」，就是訂了一大堆指標，像說平均人日藥費有沒有高於同儕、剖腹產比率有沒有過高等等，逼著醫界去努力改善醫療品質，杜絕浪費提高效率，這原來也不全是壞事，但是一隻鵝無論多肥，鵝毛總有被拔光的時候，醫界在醫德的大帽子底下，就像啞巴死了兒子，槌心肝又哭不出聲音，外界也不應該期待醫院要賠錢經營，否則病床儀器壞了要怎麼換新？員工要怎麼養家活口？

    再回到總額預算，每年全國的健保預算就那麼多，叫大總額，再依照醫院往年的業務量和聽不聽話，分配給每一家醫院一個固定的額度，叫小總額，醫院每一季的總額固定以後，健保局每一季給醫院的錢就固定了，打個比喻，健保給你這家醫院的額度是一季3000萬，如果醫院的業務量是3500萬，那對不起，健保局還是給你3000萬，500萬醫院就自行吸收，也就是虧損，如果你生意不好，只做了2700萬，健保局當然就給你2700萬，而且這會是你這家醫院明年總額的”參考值”，所以，每一家醫院既不敢做多，更不敢做少，只能盡量做到”剛剛好”。

    醫院把總額分配給院內內、外、婦、兒等各科一個小小總額由各科主任控管，各科主任再把這個小小總額分配給手下的主治醫師每人一個小小小總額，每一季做為結算單位，醫院的資訊系統也很厲害，醫生只要打開電腦，就可以看到自己這一季分配到的額度有多少，已經執行了多少，執行率是多少，執行率如果超過100%，那你就是害醫院賠錢的凶手，有的醫院更狠，把醫院的虧損部分從醫生的薪水扣回來，你自己看著辦！所以，每年的3月、6月、9月、12月的下半月，如果你有到醫院，你應該會發現醫院牆壁上貼了一堆告示牌，某某醫師休假，某某醫師出國開會…

    醫療做到這個份上，已經完全看不到人味了，只剩下精心的算計了，真的，醫師也不願意這樣，還可以慶幸的是，醫療畢竟是以人為對象的服務，在第一線與病患的互動中，總是還能感受到人性中那份信賴和互助的感動。

該上班了，下回再聊。